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TELEPHONE RESPONSABLE LEGAL
MAIL RESPONSABLE LEGAL
NOM/ prénom 2ème parent
Tel portable 2
Email parent 2
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Profession mère
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J'autorise mon enfant à se déplacer dans le svéhicules personnels ou mis à disposition par les membres de l'association
Je n'autorise pas mon enfant à se déplacer dans le svéhicules personnels ou mis à disposition par les membres de l'association
Règlement intérieur
J'ai pris connaissance du règlement intérieur et des modalités d'Assurance de responsabilité Civile et Individuelle d'accident
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J'autorise la publication de photos de mon enfant sur les supports de communication de l'association
Je n'autorise pas la publication de photos de mon enfant sur les supports de communication de l'association
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Pays de naissance
Département de naissance
Commune de naissance
Jour entrainement
Mercredi
Vendredi
J'atteste que mon enfant est bien élève à l'Institution St Charles
non
oui
Questionnaire santé du ministère- informations sur les 12 derniers mois
Nom du médecin traitant
L’adhérent, a-t-il eu la tête qui tourne pendant un effort ?
non
oui
L’adhérent, a-t-il perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
non
oui
L’adhérent, a-t-il un choc violent qui l'a obligé à interrompre une séance de sport ?
non
oui
L'adhérent, a t il été opéré(e)?
non
oui
L'adhérent, a-t-il beaucoup plus grandi que les autres années?
non
oui
L’adhérent, a-t-il eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
non
oui
L’adhérent, a-t-il eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
non
oui
L'adhérent, a-t-il beaucoup maigri ou grossi?
non
oui
L’adhérent, a-t-il eu mal dans la poitrine ou des palpitations?
non
oui
L’adhérent, a-t-il commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps?
non
oui
L’adhérent, a-t-il arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus
non
oui
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
L’adhérent, se sent-il très fatigué (e)
non
oui
L’adhérent, a-t-il du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit
non
oui
L’adhérent, sent-t-il qu’il as moins faim ? qu’il mange moins ?
non
oui
L’adhérent, se sent-il triste ou inquiet ?
non
oui
L’adhérent, pleure-t-il plus souvent ?
non
oui
L’adhérent, ressent-t-il une douleur/ manque de force à cause d''une blessure faite cette année ?
non
oui
Aujourd'hui
L'adhérent, pense - t il à arrêter ou changer de sport?
non
oui
L'adhérent, pense-t-il avoir besoin de voir son medecin?
non
oui
L'adhérent, souahite-t-il signaler quelque chose de plus concernant sa santé ,
non
oui
Questionnaire santé -pour les parents
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau?
non
oui
Quelqu'un dans votre famille proche est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
non
oui
Etes-vous inquiet pour son poids ?
non
oui
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin?
non
oui
Certificat médical pour les majeurs ou reponse "oui" questionnaire santé
Certificat médical pour les majeurs ou si vous avez répondu "oui" au questionnaire de santé
Date du certificat médical
Tenue club
Justaucorps Mini poussines/ Poussines (obligatoire pour les compétitions)
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
14 ans
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